Angina Pectoris
I
Die Angina pectoris zeigt sich in vielfältiger Gestalt:
Angina pectoris in der Nacht
Angina pectoris durch versteckte Herzdurchblutungsstörung
Angina pectoris in Verbindung mit einem Koronarspasmus
(= Verengung der Herzkranzgefäße)
Angina pectoris durch zu hohen Herz-Innendruck
Angina pectoris bei Überfunktion der Schilddrüse
Angina pectoris bei Blutarmut
Angina pectoris bei Herzmuskelverdickung
Jede Form einer Blutflüssigkeitsvermehrung kann potentiell eine Angina pectoris auslösen
Angina pectoris bei Bluthochdruckpatienten
Angina pectoris bei Tachykardie (Herzrasen)

Der Begriff ist abgeleitet von dem Gefühl des Betroffenen im Anfall, er sei mit der Brust in einen Schraubstock geraten, der zudrückt. Diese Empfindung eines Patienten wird schon von alters her mit einer Durchblutungsstörung am Herzen in Verbindung gebracht. Dabei hat dieser Begriff im Laufe der Zeit eine Erweiterung erfahren, und es wird jetzt alles das zur gezählt, was an Empfindungen und Gefühlssensationen im Rahmen einer Durchblutungsstörung am Herzen auftreten kann. Im Prinzip also auch die Übelkeit und der Magenschmerz, der Ausdruck einer Durchblutungsnot in dem Teil der Herzunterwand, der dem Zwerchfell aufsitzt.

So ist zu verstehen, dass inzwischen für alle Formen der Durchblutungsstörung des Herzens stehen, und die können sehr vielfältiger Natur sein. Differentialdiagnostisch (= was sonst noch an Krankheiten in Frage kommt) kommen darüber hinaus noch andere Ursachen für Schmerzempfindungen im Brustbereich in Betracht, die nicht mit dem Herzen zusammenhängen, aber mit bedacht werden müssen. Es ist im Einzelfall in der Tat schwierig und erfordert viel Phantasie, die tatsächliche Ursache wirklich exakt zu erfassen und den Betroffenen kompetent mit Rat und Tat zur Seite zu stehen.

Aber gerade deshalb muss man sich als Betroffener selbst um diese Thematik kümmern. Man läuft sonst Gefahr, entweder unnötig in die apparative Mangel genommen zu werden oder leichtfertig als Hypochonder abgetan zu werden, obgleich durchaus Grund zur Sorge und die Notwendigkeit zum Handeln besteht. Selbst die heute relativ rasch verfügbare und dementsprechend auch oft vorschnell durchgeführte Darstellung der Herzkranzarterien (Koronarangiographie) kann nicht immer die Lösung des Problems bieten. Im Gegenteil, manchmal führt der gute Ausgang dieser Untersuchung zur falschen Entwarnung, mit der Aussage, es bestünde keinerlei Gefahr. Dann wird die frohe Botschaft freudig aufgenommen, ohne dass nachgefragt wird, was denn dann nun eigentlich das Beschwerdebild ausgelöst hat.

Sie selbst, der Betroffene, sind dabei der entscheidende, der maßgebliche Faktor. Wenn Sie in Ihrem Innersten beunruhigt sind, wenn Ihr Körper Gefahr signalisiert, dann sollten Sie sich um nichts in der Welt beruhigen lassen, bis eine wirklich gute Abklärung stattgefunden hat. Und die sollte über die leicht zu habende Bemerkung „Ihr EKG ist aber unauffällig“ hinausgehen. Denken Sie daran, dass noch in jedem Jahr in Deutschland 100.000 Menschen einen Sekundenherztod erleiden und viele hatten vorher eben doch entsprechende Krankheitsanzeichen.

Ob es erlaubt ist, so deutlich zu reden? Ja, solange es wirklich noch weiterhin Hunderttausende sind, die sterben und denen man mit großer Wahrscheinlichkeit heute hätte helfen können. Und das waren keineswegs alles Menschen, die sowieso schon keine Lebensqualität mehr hatten, sondern Menschen wie Du und ich, mitten im Leben stehend. Solange die Medizin im Allgemeinen eben doch noch nicht so sicher ist, nicht sicher genug, noch nicht so gut, wie sie uns manchmal erscheinen möchte, solange wird der Einzelne sich weiter selbst kümmern müssen. Es gibt eine Fülle von bisher unbekannten Risiken, die zu führen können, um die sich zur Zeit niemand recht kümmert. Sollten Sie zu einer dieser Gruppierungen gehören, dann sollten Sie folgendes wissen, was heute nicht allgemein bekannt ist:

1. Immer noch wird die Wichtigkeit der in der Nacht unterschätzt. Ihnen gebührt eine weitaus größere Beachtung, als sie ihr in unserer Tages- und Leistungsgesellschaft bisher zugebilligt wurde. Heute wird in erster Linie nach Symptomen unter körperlicher Belastung gefragt. Auch die Untersuchungsmethoden sind auf den Tag und die körperliche Belastung ausgerichtet, wenn z.B. ein Belastungs-EKG (siehe auch EKG-Diagnostik) durchgeführt und als entscheidend angesehen wird. Das ist aber in vielen Fällen nicht o.k. Mit einer solchen Trefferquote kann man nicht wirklich ernsthaft arbeiten, wenn Gefahr im Verzug sein kann.

2. In der Nacht demaskiert sich häufig eine am Tag versteckte Herzdurchblutungsstörung, die am Tag überspielt wird. Wir haben z.B. bei einer Patientin, die am Tage fit erschien, in der Nacht aber immer wieder Anfälle von hatte, letztlich doch eine Darstellung der Herzkranzgefäße veranlasst, obgleich das Belastungs-EKG völlig unauffällig war.
Es fand sich eine 90%ige, kurzstreckige Verengung am Anfang der linken Kranzarterie, die sich erstaunlicherweise bei der Belastung nicht bemerkbar gemacht hatte. Die Erklärung ist in zwei Punkten zu finden. Zum einen herrscht am Tage ein höherer Blutdruck vor, der für eine verbesserte Strömung auch in den Herzkranzgefäßen sorgt. Eine starke Strömung kann ein kurzes Hindernis relativ leicht überspielen. In der Nacht fällt der Blutdruck durch die Einwirkung des Vegetativen Nervensystems (Vagus) physiologischer Weise ab und damit sinkt auch die Durchströmung im Gefäß. Zum anderen nimmt in der Nacht der Innendruck im Herzen zu, und es erhöht sich der Druck auf die dem Inneren des Herzens zugewandten Schichten. Dieser erhöhte Herz- Innendruck drückt besonders die Areale zu, die keine gute Durchblutung haben und von daher dem gesteigerten Innendruck keinen Gegendruck entgegen zu setzen haben. Es lässt sich z.B. ein Wasserschlauch besonders leicht zudrücken, wenn kein Wasserdruck in ihm herrscht. Der erhöhte Innendruck entsteht besonders leicht bei Herzen, die verdickt sind und sich nicht ausreichend dehnen lassen, aber auch, wenn zuviel Blutflüssigkeit auf die Herz-Innenwände drückt. Bei der genannten Patientin waren die Herzwände stark verdickt nach einer abgelaufenen Entzündung der Schilddrüse mit langbestehender Schilddrüsenüberfunktion.

3. Eine Druckerhöhung im Herzinneren kann über ganz spezielle Mechanismen einen Koronarspasmus, also eine krampfartige Verengung der Herzkranzgefäße auslösen, was auch ohne eine organische Herzkranzverengung zu führt. Dieser Mechanismus entsteht über eine unnötige Erregung des Körpers, bedingt durch eine Aktivierung des Sympathikus. Als Sympathikus bezeichnet man den Teil des autonomen Nervensystems, der im Notfall aufgerufen wird und den Notfall reguliert . Er wird immer aktiviert, wenn vitale Strukturen im Körper bedroht sind, wie dies z.B. bei einer Durchblutungsnot am Herzen gegeben ist. Ein einmal aktivierter Sympathikus aber kann die Durchblutungsnot am Herzen zunehmend durch ständige Aktivierung weiter verschlechtern, weil er das Herz und die kleinen Blutgefäße in der Peripherie immer enger zusammen zieht, und dadurch noch mehr Blut auf das Herz drückt.

Das Anfluten von Flüssigkeit in der Nacht können wir apparativ simulieren und über ein besonders anschauliches EKG sowohl die Gefährdung eines Menschen erkennen als auch die Verbesserung nach geglückter Therapie.

4. Der Herz-Innendruck kann sich aber auch am Tag verstärken und einen Koronarspasmus auslösen.
Der Innendruck kann auch durch einen überhöhten Blutdruck vermehrt werden, der bei körperlicher oder psychischer Belastung ansteigt und dann auch zur Steigerung des Drucks auf die Innenschichten führt. Dies signalisiert dem Körper wieder einen Notfall, aktiviert den Sympathikus und führt unter Umständen auch zur Verengung der Herzkranzgefäße (Koronarspasmus).

Ein Koronarspasmus kann also auch durch körperliche Belastung provoziert werden.

5. Ein weiterer, wichtiger Faktor ist bei eine Überfunktion der Schilddrüse. Bei der Überfunktion der Schilddrüse, der Hyperthyreose, kommt es zu einem vermehrten Zusammenziehen der Herzwände auf dem Boden einer sympathikotonen Übersteuerung und nach längerer Laufzeit regelhaft auch zu einer Linksherzverdickung. Das vermindert das Sauerstoffangebot des Herzens auf zwei Wegen: 1. verlängert sich durch die Linksherzverdickung der Übertritt des Sauerstoffs ins Gewebe und 2. führt die Verdickung der Herzwände zu einer verminderten Dehnbarkeit des Herzmuskels. Diese verminderte Dehnbarkeit setzt der einströmenden Blutflüssigkeit mehr Widerstand entgegen und führt so zu einer Minderdurchblutung (siehe auch Hydraulisches Phänomen am Herzen).

Eine relative oder absolute Ischämie (= Blutleere oder Minderdurchblutung) ist aber ein adäquater Reiz zur Ausbildung eines Koronarspasmus. Vermutlich bewirkt also die Überfunktion der Schilddrüse eine Kombination von relativer Ischämie und Koronarspasmus bei sympathikotoner Überaktivierung.

6. bei Blutarmut haben unterschiedliche Qualitäten, je nach dem Schweregrad der Erkrankung. Immer aber kann eine schwere Anämie (= Blutarmut) zu einer Ischämie führen, wenn die kompensatorische Tachykardie (Herzrasen) nicht mehr ausreicht. Nicht selten ist ein Koronarspasmus letztlich für die Entwicklung eines Herzinfarktes bei schwerer Anämie verantwortlich. Ich habe mehrere Fälle von ausgedehnten Herzinfarkten bei Anämie erlebt, bei denen man dann in der Koronarangiographie nicht eine Spur von Koronarsklerose (= Verkalkung der Herzkranzgefäße) gesehen hat, aber einen typischen gefäßbezogenen Herzinfarkt nachweisen konnte. Es muss also, vermutlich durch die Anämie ausgelöst, zu einem Herzinfarkt auf dem Boden eines ausgedehnten Koronarspasmus gekommen sein. Was wiederum die These stärkt, dass der Koronarspasmus eine weit größere Bedeutung bei der Entwicklung von Herzinfarkten hat als zur Zeit allgemein geglaubt wird.

7. Auch die bei Herzmuskelverdickung müssen aus diesem Gesichtswinkel gesehen werden. Eine ganz typische Erkrankung ist in diesem Zusammenhang die ausgeprägte Aortenklappenstenose (= Verengung der Aortenklappe). Durch eine Verkleinerung der Durchtrittsöffnung des Ventils zwischen der linken Kammer und der Hauptschlagader (Aortenklappe) kommt es zu einem immensen Anstieg der Herzarbeit und konsekutiv zu einer teilweise monströsen Verdickung der Wände des linken Herzens. Im Inneren des Herzens herrscht überdies ein sehr viel höherer Druck auf die Herzinnenschicht als z.B. am Arm gemessen werden kann. Zur Entwicklung einer Symptomatik im Sinne einer Angina pectoris kommt es auch, weil die Herzwandverdickung zusätzlich zu einer verminderten Dehnbarkeit führt.

Zum Beispiel gibt die Muskulatur dem Druck der Blutflüssigkeit nicht nach, wenn die Beine angehoben werden. Es erhöht sich aber der Druck auf die Herzinnenschichten mit Ausbildung einer schweren Durchblutungsstörung des subendomyocardialen (= unter der Herzinnenschicht liegenden) Gewebes. In unserem subtilen „Volumen-EKG“ kann der entstehende Kraftvektor gesehen werden, der das Herz in der Lage verändert. Gerade bei diesen Patienten wirkt sich unsere „modifizierte Blutvolumen-Therapie“ segensreich aus. Eine nur medikamentöse entwässernde Therapie dagegen kann zu einer Hypovolämie (zu wenig an zirkulierendem Blutvolumen) führen, was eine Durchblutungsstörung eher vermehrt (siehe auch unseren Artikel Herzmittel).

8. Jede Form einer Blutflüssigkeitsvermehrung kann potentiell auslösen. Es war den Physiologen schon seit den 70ger Jahren bekannt, dass jede Form der enddiastolischen Druckerhöhung im linken Herzen eine Verminderung der Durchblutung bedingen kann. Von den Klinikern wird aber auch heute zuwenig daran gedacht, dass eine verminderte Durchblutung am Herzen auch ganz alleine durch eine Volumenerhöhung allein zustande kommen kann. So kann das übermäßige Trinken bereits zu einem pathologischen (= krankhaften) „Volumen-EKG“ führen, weil die Vermehrung des zirkulierenden Volumens im Liegen bereits kritisch auf die Innenschicht des Herzens drückt.

Nicht selten klagt der Patient zunächst über Symptome, die auf eine Aktivierung des Sympathikus hinweisen wie nächtliches Schwitzen, schneller Herzschlag oder über ein nächtliches Hellwachsein. Bei der nächsten Stufe der sympathikotonen Übererregung kann aber auch schon eine Verkrampfung der Herzkranzgefäße auftreten z.B. mit einem Druck im oberen Rückenbereich, einem Ziehen im linken Arm oder Schmerzen in der linken Schulter.

Ein Zuviel an Blutflüssigkeit bewirkt zunächst eine nur mäßige Drucksteigerung auf die Innenschichten. Eine konsekutive Verminderung der Durchblutung führt zu einer Ischämie, welche die Durchblutungssituation derart verschlechtert, dass über eine sympathikotone Aktivierung ein Gefäßspasmus auftreten kann. Nicht selten lernen die Patienten akut mit dem Problem fertig zu werden, indem sie bei Beginn der Symptomatik aufstehen und umhergehen. Einige machen auch einen kalten Blitzguss nach Kneipp und erweitern damit die peripheren Gefäße, was eine Volumenentlastung für das Herz mit sich bringt, weil durch die reaktive vermehrte Hautdurchblutung ein Teil der zirkulierenden Blutflüssigkeit gebunden wird und nicht mehr am Herzen drücken kann.


9. Hinter den bei Hochdruckpatienten kann ein thorakales (= den Brustkorb oder -raum betreffendes) Aortenaneurysma (= krankhafte Wandausbuchtung der Hauptschlagader) stehen, ein ganz spezielles Problem der Hauptschlagader (Aorta). Wenn der hohe Blutdruck Jahre lang gegen die Wand der Aorta anbrandet, kann er diese an irgendeiner Stelle immer mehr erweitern - wie ein Luftballon, der eine Beule entwickelt, bevor er platzt. Weil die Aorta mit zahlreichem Nervenfasern umhüllt ist, bewirkt diese „Beule“ eine Überdehnung der sie umgebenden Nervenfasern, was einen sehr intensiven Schmerz im Brustbereich auslöst. Dieser Schmerz kann so intensiv sein, dass er dem eines Herzinfarktes gleich kommt. Es tauchen aber trotz der ausgeprägten Schmerzsymptomatik - häufig genug zum Erstaunen der Kliniker - nicht die typischen Enzymmuster des Herzinfarktes im Blut auf. Diese Konstellation von thorakalem Schmerz einerseits und fehlenden Herzenzymen andererseits muss bei einem Patienten mit länger bestehendem Bluthochdruck an ein thorakales Aortenaneurysma denken lassen.

10. bei Tachykardie, einer Phase von sehr schnellen Herzschlägen, kann im Prinzip jeder Mensch entwickeln, auch der mit ganz gesunden Herzkranzarterien. Aufgrund der Anatomie der Herzdurchblutung wird das Herz hauptsächlich in der Blutsammelphase durchblutet, während es sich also nicht zusammenzieht (Diastole). Wenn es sich dagegen bei schnellem Herzschlag häufig zusammenzieht, ist rein funktionell schon einmal die Zeit für die Durchblutung verkürzt.

Darüber hinaus ist der eigentliche Motor für die Durchblutung der Herzkranzarterien nicht das Herz selbst, sondern die Aorta. Sie wird durch die Kraft des ausströmenden Blutes erweitert, nimmt also die Energie durch das elastische Gewebe auf und gibt diese beim Zusammenziehen wieder an das Blut ab. Das kann sie allerdings nur, wenn sie Zeit hat, sich zusammen zu ziehen. Hat sie diese Zeit nicht, weil schon der nächste Herzschlag kommt und sie wieder erweitert wird, verpufft die Energie und die Koronardurchblutung nimmt drastisch ab.

Übrigens nicht nur sie sondern auch die Durchblutung des ganzen Körpers. Es tritt z.B. auch eine Leere im Kopf ein. Die häufigste tachykarde (mit schneller Herzfrequenz einhergehende) Herzrhythmusstörung ist im Alter das Vorhofflimmern mit absoluter Arrhythmie (= unregelmäßigem Puls). Das Vorhofflimmern ist eine sehr heimtückische Form der Herzrhythmusstörung, da sich in den Vorhöfen der Betroffenen kleine Blutgerinnungsklümpchen entwickeln können. Wenn diese dann vom Blutstrom erfasst und ausgeworfen werden, können sie zu lebensgefährlichen Gefäßverstopfungen führen mit Herzinfarkt, Schlaganfall oder ischämischen Geschehen mit nachfolgendem Parkinson oder ischämischer Demenz.

Ganz häufig wird beim Vorhofflimmern ein vergrößerter Vorhof gefunden, der sich auf dem Boden eines Herzklappenfehlers oder einer Herzinsuffizienz (Herzschwäche) entwickelt hat. Die Gefahr besteht bei Vorhofflimmern allerdings auch, wenn der Herzrhythmus langsam ist. Dann haben die Patienten unter Umständen gar keine Symptomatik und sehen keine Notwendigkeit zum Arzt zu gehen, weil sie sich wohl fühlen. Diese Patienten müssen besonders eindringlich beraten und intensiv betreut werden, weil sie sonst ganz plötzlich vor dem Scherbenhaufen einer für immer entschwundenen Gesundheit stehen. Es gilt nach wie vor der kardiologische Grundsatz, dass jede Form einer Rhythmusstörung, besonders aber die absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern, abgeklärt und behandelt werden muss.

Die müssen sicherlich auch noch gegen andere Gesundheitsstörungen, z.B. orthopädische Diagnosen, abgegrenzt werden. Aber die kardiologischen Verdachtsmomente haben absolute Priorität bei der Wertung, denn ein parallel vorhandener orthopädischer Befund darf keineswegs von kardialen Problemen ablenken. Das könnte lebensgefährlich sein.

Nicht selten sehen wir nämlich auch eine parallele Wirbelsäulensymptomatik, wenn eine sympathikotone Überaktivierung eines Menschen zu Muskelverkrampfungen führt und sekundär Nerven gedrückt werden. Dann nämlich ist der Wirbelsäulenschmerz ein Epi-Phänomen; er ist begleitend vorhanden aber nicht ursächlich. Ursächlich ist die sympathikotone Aktivierung, die erkannt werden muss, da sie zu Koronarspasmus führen kann.


 

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